Papereista älypuhelimeen – Hoitotyön kirjaamisen kehittyminen Oulun yliopistollisessa sairaalassa

Manuaalisia potilaan hoitotyön kirjaamiseen liittyviä merkintöjä on Suomessa löydetty 1920–1930-luvulta. Merkinnät ovat Turun yliopistollisen keskussairaalan potilaspapereihin kirjattuja potilaan nimi, ikä, kotipaikka, tauti, milloin potilas on otettu hoitoon ja koska hän on poistunut sairaalasta. Potilaan hoidollista tilaa on myös arvioitu ja hänelle tehdyt toimenpiteet on kirjattu ylös.

Hoitotyön suunnitelman kirjaaminen on muuttunut systemaattisemmaksi 1950-luvulla, jolloin suunnitelmassa on ollut mainintoja potilaalle suoritettavista tarkkailuista kuten lämmön mittaamisesta. 1960-luvulla oli jokaiselle potilaalle oma hoitosuunnitelmalomake ja 1960-luvun loppupuolella otettiin käyttöön myös tulohaastattelulomakkeet. Hoitotyön kirjaamisen kehittyminen toi suunnitelmallisuutta hoitotyöhön, jonka myötä kirjaamisen välineet lähtivät myös kehittymään. 

Tietotekniikan käyttö terveydenhuollossa alkoi taloushallinnon puolella jo 1960-luvulla, mutta elektroniseen potilaskertomukseen tietotekniikkaa hyödynnettiin 1980-luvulla ensimmäisen kerran. Oulun yliopistollisessa sairaalassa on ainutlaatuisen pitkä kokemus tietotekniikan käytöstä hoitotyön kirjaamisessa. Systemaattinen sähköinen hoitosuunnitelman kehittäminen aloitettiin ensimmäisenä Suomessa. Paperinen hoitokertomus muunnettiin sähköiseen muotoon ja ensimmäinen hoitosuunnitelmaohjelmisto otettiin kokeilukäyttöön vuonna 1989. Tuotantokäyttöön merkkipohjainen hoitotyön prosessinohjaus- ja kirjaamisjärjestelmä Sofie otettiin vuonna 1996. Muutaman vuoden aikana hoitotyön kirjaamisohjelmaa kehitettiin moniammatillisesti ja integroitiin osaksi ESKO-potilaskertomusjärjestelmää. Web-pohjainen ohjelmisto otettiin käyttöön vuonna 1998. Kirjaamisella sähköistämisellä pyrittiin siihen, että potilasta koskeva tieto on kaikkien saatavilla juuri silloin, kun he sitä tarvitsevat.

Langatonta kirjaamista kokeiltiin ensimmäisen kerran kannettavilla mikrotietokoneilla vuonna 1999. Nykyään langaton kirjaaminen on käytössä kaikissa yksiköissä. Kannettavista tietokoneista seuraava kehitysaskel oli mobiilikirjaaminen. Ensimmäiset kokeilut vuodeosastolla tehtiin vuonna 2007. Vuonna 2014 otettiin käyttöön fysiologisten parametrien kirjaaminen suoraan potilaan viereltä ESKOon mobiilipäätteellä, Elmalla. OYS:ssa kehitettiin yhteispäivystyksen tarpeisiin mobiiliversio osaksi sähköistä potilaskertomusta. Päivystyspotilaan hoidon tuki eli HoiTu otettiin pilotti- ja tuotantokäyttöön yhteispäivystyksessä vuonna 2016. Mobiilisovellusten tavoitteena oli saada potilasta koskeva tieto reaaliaikaiseksi ja helpottamaan hoitoon liittyvää tiedonkulua ja sen myötä potilasturvallisuutta.

Potilaskertomusjärjestelmään on tuotettu tietoa ammattilaisten toimesta. Lähitulevaisuudessa suunta on muuttumassa. Vastuu tiedon tuottamisesta on siirtymässä potilaalle itselle. Ammattilaisen opastuksella potilaat kirjaavat terveystietojaan järjestelmiin, sähköiset palvelut yleistyvät, etävastaanotot aukeavat ja samalla hoitotyön kirjaaminen kehittyy.